Fakten statt Mythen - Risikofaktor LDL - Cholesterin

12.01.17

Von Dr. med. Michael Bardutzky,
Facharzt für Innere Medizin – Sportmedizin, Präventivmediziner DAPM        

Dass Rauchen, hoher Blutdruck und Diabetes mellitus zu vorzeitiger Arterienverkalkung und damit zum Herzinfarkt oder Schlaganfall führen können, ist bekannt und  unstrittig.Dagegen sind für keinen anderen Herz-Kreislauf-Risikofaktor so viele Mythen, Halbwahrheiten und Dogmen verbreitet, wie für das Cholesterin. Oft wird sogar in Frage gestellt, ob erhöhtes „schlechtes“ LDL - Cholesterin überhaupt ein Risikofaktor ist, der medikamentös behandelt werden muss.

Was ist Cholesterin überhaupt?

Tatsächlich ist Cholesterin ein lebensnotwendiger Bestandteil aller Körperzellen, insbesondere der Nervenzellen und Vorstufe zahlreicher Hormone. Es wird im Wesentlichen in der Leber synthetisiert und von dort über die Blutbahn zu den Organen transportiert. Da Cholesterin nicht wasserlöslich ist, muss es für den Transport im Blut in Eiweißkörper, sogenannte Lipoproteine „verpackt“ werden. Für den Weg von der Leber zu den Organen dienen dabei Lipoproteine niedriger Dichte, sogenannte „Low-Density-Lipoproteine“ und das auf diese Weise gebundene Cholesterin wird LDL-Cholesterin bezeichnet. 

Überschüssiges Cholesterin ist auf dem Weg zurück von den Organen zur Leber dagegen in Lipoproteinen hoher Dichte, sogenannter „High-Density-Lipoproteine“ unterwegs  und das daran gebundene Cholesterin nennt sich HDL-Cholesterin.

Trotz seiner wichtigen Transporterfunktion wird das LDL-Cholesterin populär-wissenschaftlich auch als „schlechtes“ Cholesterin bezeichnet, weil es auf seinem Weg von der Leber zu den Organen an den Blutgefäßwänden quasi „kleben“ bleiben und auf diese Weise zu Gefäßverkalkungen (arteriosklerotische Plaques) führen kann. Viele solcher Plaques bestehen überwiegend aus Cholesterineinlagerungen.

Dagegen wird das HDL-Cholesterin auch gerne als „gutes“ Cholesterin bezeichnet, weil es auf seinem Weg von den Organen zur Leber gewissermaßen als „Müllabfuhr“ vor solchen Plaques schützen kann.

Wie ist die aktuelle Studiendatenlage?

In zahlreichen, internationalen epidemiologischen Studien wird seit vielen Jahrzehenten über die Höhe eines noch gesunden und eines krankhaft erhöhten LDL - Cholesterinspiegel geforscht. Die Ergebnisse werden immer eindeutiger: Je höher der LDL -Cholesterinspiegel, desto ungünstiger. Das hat in letzter Zeit zu immer neuen, stets sinkenden „Normwerten“ geführt, die viele Menschen misstrauisch machen. Grundsätzlich kann heute gesagt werden, dass es keine pauschalen Normwerte gibt. Es kommt vielmehr auf weitere Begleitumstände an, ab welcher Höhe ein bestimmter LDL -Cholesterinspiegel für den einen Menschen noch unproblematisch ist, für den anderen aber schon gefährlich werden kann. 

Wegen der recht unterschiedlichen Eigenschaften des HDL- und LDL-Cholesterins ist die Höhe des Gesamt-Cholesterinspiegels (der lediglich aus arithmetischen Gründen vom Labor bestimmt wird) von untergeordneter Bedeutung. Entscheidender ist, wie hoch der LDL- bzw. wie niedrig der HDL-Cholesterinspiegel ist.

Zahlreiche Studien der Primär- als auch Sekundärprävention haben gezeigt, dass sowohl ein zu hoher Spiegel an „schlechtem“ LDL-Cholesterin als auch ein zu niedriger Spiegel an „gutem“ HDL-Cholesterin unabhängig voneinander zu vorzeitiger Arteriosklerose führen können. 

Bei Männern gelten Spiegel unter 40 mg/dl und bei Frauen unter 50 mg/dl HDL-Cholesterin als kritisch. Insbesondere durch regelmäßigen Ausdauersport lässt sich ein niedriger HDL-Cholesterinspiegel verbessern, in geringerem Maße auch durch eine reiche Zufuhr hochwertiger Fettsäuren (z.B. Omega – 3).

Andererseits kann aber auch ein zu hoher HDL-Cholesterinspiegel „zu viel des Guten“ sein, das heißt besonders hohe Spiegel sind nicht zwangsläufig mit einem besonders günstigem Gefäßrisiko assoziiert.

Wesentlich komplizierter ist die Bedeutung des „schlechten“ LDL-Cholesterins. Neben Rauchen und Diabetes mellitus ist diese Cholesterin-Fraktion eine der Haupt-Risikofaktoren für den Herzinfarkt. Je höher das Gefährdungspotential ist, desto niedriger sollte der LDL-Cholesterinspiegel sein, weshalb für das LDL-Cholesterin auch keine Normwerte, sondern therapeutische Ziele definiert werden.

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie  empfiehlt bei leicht erhöhtem Herzinfarkt-Risiko, wenn beispielsweise nur  wenige weitere Risikofaktoren vorliegen, einen LDL-Cholesterinspiegel unter 115 mg/dl, bei intermediär erhöhtem Risiko, wenn also mehrere, schwer wiegende Risikofaktoren vorliegen einen solchen unter 100 mg/dl und bei stark erhöhtem Risiko, beispielsweise nach erlittenem Herzinfarkt sogar unter 70 mg/dl.

Andererseits kann ein LDL-Cholesterinspiegel bis 190 mg/dl noch unproblematisch sein, solange keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Wer also nicht raucht, keine familiäre Veranlagung für Herzinfarkt, keinen Bluthochdruck, keinen Diabetes mellitus und keine Fettstoffwechselstörung hat, muss seinen Cholesterinspiegel dann nicht unbedingt senken - auch nicht einen „erhöhten“ Gesamt-Cholesterinspiegel.

Die Höhe des LDL-Cholesterinspiegels ist in erster Linie genetisch determiniert, je nach dem, auf welche Produktionsmenge die Leber „programmiert“ ist. Der Cholesterinspiegel ist entgegen früherer Ansichten durch die Ernährung praktisch nicht zu beeinflussen, da nur eine sehr geringe Menge des mit der Nahrung aufgenommenen Cholesterins vom Darm resorbiert werden kann. Es ist daher auch ein Märchen aus dem letzten Jahrtausend, mit einer „cholesterinarmen“ Ernährung den Cholesterinspiegel im Blut senken zu können.

Die frühere Empfehlung, auf tierische Fette wie wotes Fleisch, Eier und Butter zu verzichten, ist jedenfalls nicht zielführend!

Viel mehr lässt sich der LDL-Cholesterinspiegel auch durch regelmäßige Bewegung senken. Insbesondere Ausdauersport wie Joggen, Radfahren, Schwimmen oder vergleichbare Bewegungsformen „verbrauchen“ viel LDL-Cholesterin. Im Idealfall kann man mit zwei bis drei Wochenstunden Ausdauersport den LDL-Cholesterinspiegel um bis zu 20% des Ausgangswertes senken.

Allerdings lässt sich der LDL-Cholesterinspiegel mit Bewegung allein nicht beliebig weit senken. Bei Menschen mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck  oder anderen Risikofaktoren mit erhöhtem Herzinfarkt-Risiko kann ein noch „normaler“ Cholesterinspiegel schon zu hoch sein, erst recht, wenn in den Schlagadern bereits Ablagerungen zu finden sind.

In solchen Fällen ist eine medikamentöse Cholesterinsenkung mit einem Präparat aus der Gruppe der Statine angezeigt. Diese Wirkstoffe sind seit inzwischen drei Jahrzehnten in der Medizin etabliert, so dass ein langjähriger klinischer Erfahrungsschatz gesammelt werden konnte. Atorvastatin und Rosuvastatin sind dabei die am häufigsten verordneten Vertreter dieser Substanzklasse, da sie erfahrungsgemäß am stärksten wirksam und am besten verträglich sind. Aber auch Simvastatin oder Pravastatin sind gebräuchlich. Alle genannten Wirkstoffe hemmen nicht nur die Cholesterin-Synthese in der Leber, sondern entfalten zusätzlich Plaque stabilisierende (pleiotrope) Effekte. Dies rechtfertigt deshalb auch ihren Einsatz bei Arteriosklerose, selbst wenn der LDL-Cholesterinspiegel relativ niedrig ist.

Viele Menschen sorgen sich um die Neben- und Langzeitwirkungen einer solchen Therapie, die in der Regel auf Dauer eingenommen werden muss. Gelegentlich kommt es zu Muskelschmerzen, selten auch zu Leberschäden oder Blutbildveränderungen; letzteres kann durch regelmäßige  Kontrollen der Blutwerte ausgeschlossen werden. Solche Nebenwirkungen sind nach Absetzen des Präparates oder Dosisreduktion normalerweise reversibel und können bei Verwendung eines anderen Statines oft ganz vermieden werden. Im Allgemeinen sind diese Wirkstoffe objektiv sehr gut verträglich und haben ihre Wirksamkeit sowohl in der Primär- als auch Sekundärprävention in zahlreichen Studien mehrfach bewiesen.

Natürlich ist die Einnahme eines Statines nicht notwendig bei nur „leicht erhöhten“ Cholesterinwerten und solange keine weiteren relevanten Risikofaktoren vorliegen. Andererseits würden viel mehr Menschen mit scheinbar „normalen“ Cholesterinwerten von einer solchen Therapie profitieren, wenn sich aus dem individuellen Risikoprofil ein statistisches Herzinfarkt-Risiko von über 10% innerhalb der nächsten zehn Jahre ergibt. Die Bewertung des  Risikos kann nur unter Berücksichtigung aller weiterer Risikofaktoren und individueller Begleitumstände erfolgen, nicht jedoch über die Betrachtung einzelner Blutwerte alleine. 

Im Rahmen unserer Vorsorgeuntersuchungen erhalten Sie eine vollständige Erfassung sämtlicher Risikofaktoren und eine Bewertung Ihres persönlichen Risikoprofiles. Damit versetzen wir Sie in die Lage, eine selbständige und informierte Entscheidung für oder gegen die (dauerhafte) Einnahme eines Statins zu treffen. Gerade wenn man bislang nie Tabletten hatte einnehmen müssen, ist diese Entscheidung oft nicht einfach, stellt sie doch eine bedeutsame Zäsur im Leben dar - erst recht, da zu viel LDL – Cholesterin ja nicht „weh“ tut.

Andererseits eröffnet eine solche Therapie bei korrekter Indikation eine echte Chance zur Senkung eines erhöhten Herzinfarkt-Risikos. Er ist neben dem Schlaganfall noch immer die häufigste Todesursache in den industrialisierten Ländern, weit vor allen Krebserkrankungen.

Zu betonen bleibt abschließend, dass Nichtrauchen, eine ausgewogene (nicht jedoch „cholesterinarme“!) Ernährung und vor allen Dingen regelmäßige Bewegung unverändert die wichtigsten therapeutischen Prinzipien sind, um die Schlagadern vor Arteriosklerose zu schützen und damit  Herzinfarkt oder Schlaganfall vorzubeugen. 

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