Corona und die Folgen – wo stehen wir?

Dr.med. Martin Pitzer- Facharzt für Innere Medizin und Arbeitsmedizin -Pneumologe

Das Coronavirus und seine Folgen dominieren in den letzten Monaten nicht nur die Nachrichten, sondern waren und sind natürlich auch bei unseren Check-ups ein wichtiges Thema. Die Corona-Pandemie und die deswegen vorgenommenen Maßnahmen haben uns alle betroffen und das tägliche Leben verändert. Von morgens bis abends werden auf allen Kanälen Bilder, Zahlen und Studiendaten präsentiert. Die Einschätzung der Informationen ist aber (nicht nur) für medizinische Laien schwierig. Im nachfolgenden Artikel werde ich mich auf Aspekte beschränken, die zu einem aus meiner Sicht vernünftigen Umgang mit SARS-CoV-2 beitragen können.

Täglich gibt es Neues aus Wissenschaft und Forschung zu SARS-CoV-2. Erkenntnisse ändern sich und über manche Punkte besteht unter den Fachleuten weiter Uneinigkeit. Wir erfahren tatsächliche und vermeintliche Fakten über das Virus selbst, über Infektionswege, über das klinische Bild der Infektion und der von SARS-CoV-2 hervorgerufenen Erkrankung (COVID 19), über Schutz- und Therapiemöglichkeiten und den Stand der Impfentwicklung. Dabei ist nicht nur unser Verstand gefordert. Eine dramatisierende Berichterstattung mit schockierenden Bildern wirkt besonders auf der emotionalen Ebene. Horrorszenarien mit Millionen von Toten für Europa, die auf Grundlage einer unsicheren Datenlage und einer unrealistischen Annahme zur Letalität (=Sterblichkeit) der Corona-Infektion errechnet wurden, lassen SARS-CoV-2 für viele als ein bedrohliches „Killer-Virus“ erscheinen. Das andere Ende des Meinungsspektrums stellen verharmlosende Verschwörungstheorien dar. Diese Meinungsvielfalt und die oft als willkürlich und wenig konsequent empfundenen Maßnahmen gegen die Verbreitung des Virus haben bei vielen Menschen zu einer starken Verunsicherung und teilweise auch zu massiven Ängsten geführt.

  1. Doch wie gefährlich ist das Virus wirklich? Um eine realistische Risikoeinschätzung vornehmen zu können, braucht es verlässliche Zahlen und einen sinnvollen Vergleichs­maßstab. Leider sind die täglich veröffentlichten Zahlen der John-Hopkins-Universität und des Robert-Koch-Instituts (RKI) über positiv Getesteten (in der Regel als Infizierte oder COVID-19-Fälle bezeichnet) und Corona-Tote hierfür nur sehr bedingt geeignet, obwohl sie für die Politik eine wesentliche Entscheidungsgrundlage waren und sind. Aus verschiedenen Gründen sind diese Zahlen für eine realistische Risikoeinschätzung nicht ausreichend:
  2. Ob die positiv Getesteten krank waren, d.h. Symptome einer Infektion hatten und ggfs. ein milder, schwerer oder intensivpflichtiger Krankheitsverlauf vorlag, wird nicht differenziert. Das RKI gibt auf seiner Internetseite in seinem täglichen Lagebericht lediglich den Anteil der Hospitalisierten (z.B. zuletzt in der 30. KW 9%) und der Verstorbenen (z.B. in der 30. KW 0,2%) an der Gesamtzahl der positiv Getesteten an.
  3. Die Zahl der positiv Getesteten wird nicht in Relation zur Zahl der durchgeführten Tests gesetzt. Wenn mehr getestet wird, muss es auch bei gleichbleibender Infektionsrate mehr positive Testergebnisse geben. Dies bedeutet, dass es auch unabhängig von der Ausbreitungsgeschwindigkeit des Virus zu einem starken Anstieg der Fallzahlen kommen kann. Genau dies war zu Beginn der Corona-Pandemie offensichtlich der Fall, als die Zahl der Tests rasch um ein Vielfaches hochgefahren wurde. Die Positivenrate (= Anteil der positiven Testergebnisse an allen durchgeführten Tests) änderte sich aber kaum – beispielsweise lag die Positivenrate in Heidelberg und im Rhein-Neckar-Kreis über Wochen recht konstant um 10%, d.h. bei 90% der Getesteten wurde keine Coronarinfektion nachgewiesen, obwohl anfangs in der Regel nur bei Fieber und/oder Atemwegssymptomen wie Halsschmerzen, Husten oder Atemnot ein Test möglich war.
  4. Die Zahl der Infizierten liegt weit über der Zahl der positiv Getesteten –immunologischen Studien (s.u.) zeigen, dass eine Corona-Infektion in den meisten Fällen offensichtlich nur mit milden Symptomen oder ganz ohne Symptome verläuft, so dass diese Menschen häufig gar nicht getestet und daher nicht als Corona-Infektion erkannt werden.
  5. Die RKI-Zahlen unterscheiden nicht, ob ein Infizierter mit oder wirklich durch das Virus (d.h. mit dem Krankheitsbild COVID 19 als wesentliche Todesursache) verstorben ist. In Deutschland hat dies zu einer Überschätzung der Zahl der Corona-Toten geführt.

Die Punkte 3 (zu niedrige Anzahl der Infizierten) und 4 (zu hohe Anzahl der an der Krankheit Verstorbenen) spielen für die Risikoeinschätzung, vor allem bei der Diskussion über die Infection Fatality Rate (IFR) eine Rolle.

Die IFR gibt an, wieviel Prozent der Infizierten an der Krankheit versterben, und beschreibt so die Letalität (= Sterblichkeit an einer Krankheit). Sie ist damit neben dem Anteil schwerer Verläufe und dauerhafter Folgeschäden ein guter Maßstab für die Gefährlichkeit einer Infektionskrankheit.

IFR = Anzahl der Todesfälle : Anzahl der Infizierten

Voraussetzung für eine valide IFR sind realistische Zahlen für Todesfälle und Infizierte. Aufgrund der oben aufgeführten Abweichungen eignen sich die Zahlen des Robert-Koch-Instituts nicht für die Berechnung einer IFR, wobei die Abweichung hinsichtlich der Corona-Toten in Vergleich zur erheblichen Abweichung bei der Zahl der Infizierten nur eine untergeordnete Rolle spielt. Korrekterweise gibt daher das RKI in seinem täglichen Corona-Lagebericht keine Infection Fatality Rate an, sondern spricht vom „Anteil der Verstorbenen“ an den bestätigten Fällen (am 20.07.: 4,5%), der weit über der IFR der Corona-Infektion liegt.

Woher weiß man aber überhaupt, dass die wirklichen Infektionsraten bei Corona viel höher liegen als die Zahl der durch Tests bestätigten Fälle? Und wo liegt eine realistische IFR für die SARS-CoV-2-Infektion?

Ein Problem bei der IFR-Berechnung für die SARS-CoV-2-Infektion ist, dass die Infektion -anders als z.B. eine Infektion mit dem Masernvirus, die immer zu einer Erkrankung mit dem klassischen Krankheitsbild führt – sehr häufig nur mit einer geringen Symptomatik oder vollständig asymptomatisch verläuft, so dass die Infektion gar nicht festgestellt wird. Da sich Corona-Tests anfangs wegen fehlender Testkapazitäten fast nur auf Menschen mit Symptomen, in vielen Ländern sogar nur auf Schwerkranke beschränkten, war schon früh klar, dass die wirkliche Zahl der Infektionen deutlich höher liegen muss und es eine hohe Dunkelziffer nicht erkannter Infektionen gibt. Licht in dieses Dunkel brachten vor allem immunologische Studien, die sich mit der Immunabwehr unseres Körpers auf eine SARS-CoV-2-Infektion beschäftigten und ganze Bevölkerungsgruppen untersuchten:

In diesen Studien wird im Blut nach Antikörpern gegen SARS-CoV-2 gesucht, die unser Immunsystem als Reaktion auf eine Infektion bildet. Die normalerweise als Corona-Test bezeichneten PCR-Tests weisen dagegen im Rachenabstrich Virusbestandteile nach. Als einer der ersten führte Herr Prof. Streek im nordrheinwestfälischen Corona-Hotspot Gangelt eine solche Antikörperstudie durch. Er konnte feststellen, dass sich im Karneval von Gangelt 5x so viele Personen infizierten, wie ursprünglich durch die PCR-Tests ermittelt wurden. Er errechnete daraus eine IFR von 0,37%. Inzwischen gibt es zahlreiche weitere internationale Studien auf Basis von Antikörperbestimmungen. Diese bestätigen eine hohe Dunkelziffer (meistens 5-10-fach höher als die Zahl der positiv Getesteten). Die daraus errechneten Infection Fatality Raten liegen in der Regel noch etwas niedriger als in Gangelt. Beispielsweise schätzte die US-Gesundheitsbehörde CDC im Mai die IFR in den USA auf 0,26%. Dabei ist wichtig, dass die Infection Fatality Raten bevölkerungsbasiert berechnet werden, d.h. mathematisch an das Alters-und Risikoprofil einer Bevölkerung angepasst werden (sogenannte bevölkerungsbasierte IFR). Dies ermöglicht eine echte Vergleichbarkeit z.B. zwischen verschiedenen Ländern oder Krankheiten. Würde die IFR nur auf eine bestimmte Studiengruppe (z.B. auf ein Kreuzfahrtschiff oder auf Hochrisikopatienten in einem Altenpflegeheim) bezogen (rohe IFR), ergäben sich abhängig von der Zusammensetzung des ausgewählten Studienklientels erhebliche Verzerrungen.

Neue Erkenntnisse zur Immunreaktion unseres Körpers auf eine SARS-CoV-2-Infektion erbrachte eine immunologische Studie der Universität Zürich, die Ende Mai veröffentlicht wurde. Die Gruppe um den Immunologen Prof. Onur Boymann suchte sowohl bei Patienten mit durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion als auch bei Gesundheitspersonal, das mit dem Virus im Kontakt war ohne zu erkranken, sowohl im Blut als auch in den Schleimhäuten von Auge, Nase und Mund nach Antikörpern. Es zeigte sich, dass vor allem Menschen mit einem schweren Krankheitsverlauf regelmäßig die im Blut länger nachweisbaren (vor allem IgG-) Antikörper bilden, während diese bei Menschen mit milden oder asymptomatischen Verläufen, die über 80% der SARS-CoV-2 Infektion ausmachen, sehr oft nicht nachweisbar sind. Diese Menschen neutralisieren das Coronavirus bereits mit IgA-Antikörpern auf der Schleimhaut, die nicht oder nur sehr kurz im Blut nachweisbar sind, sowie über die zweite Front unserer Immunabwehr auf zellulärer Ebene (T-Lymphozyten, sogenannte Killerzellen). Offensichtlich können auch die üblichen Antikörpertests im Blut also nicht genau ermitteln, ob eine Person eine Corona-Infektion durchgemacht hat. Nach dem Ergebnis der Studie hatten 5x mehr Menschen Kontakt mit SARS-CoV-2 als in breit angelegten Antikörpertests erfasst werden. Vermutlich ist das neue Coronavirus also viel weiter verbreitet als bisher angenommen und die tatsächlich Zahl der Infizierten liegt nochmals deutlich höher, als die Antikörpertests vermuten lassen.

Es laufen weitere immunologische Studien, die sicher zu einem besseren Verständnis der Immunreaktion unseres Körpers auf die Infektion beitragen können. Die bisherigen Erkenntnisse zeigen, dass die Zahl der tatsächlich Infizierten offensichtlich weit höher liegt als bisher angenommen. Daraus lässt sich ableiten, dass die wirkliche Infection Fatality Rate einer SARS-CoV-2 Infektion nochmals um einiges niedriger liegt als auf der Grundlage von Antikörperbestimmungen berechnet und damit sehr wahrscheinlich < 0,1%.

Diese Zahl ist auch für die Auswahl eines sinnvollen Vergleichsmaßstabs zur SARS-CoV-2-Infektion geeignet. Nach Angaben der WHO liegt beispielsweise die bevölkerungsbasierte IFR einer schweren Grippewelle mit Influenza A und B bei 0,1-0,2% und somit auf vergleichbarem Niveau. Trotz zahlreicher Unterschiede (und Gemeinsamkeiten) zwischen den Infektionen durch SARS-CoV-2 bzw. Influenzaviren sind beide hinsichtlich ihrer Gefährlichkeit also durchaus vergleichbar. So sind in der letzten schweren Grippesaison im Winter 2017/2018 in Deutschland über 25.000 Menschen an Influenza verstorben. Eine Verharmlosung der Corona-Infektion ist also keinesfalls angebracht, übermäßige Angst oder gar Panik sind es aber genauso wenig.

Offensichtlich unterscheidet sich die Zahl der im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 aufgetretenen Todesfälle pro Einwohner in den verschiedenen Ländern. Neben teilweise abweichenden Kriterien für die Einordnung als Corona-Toten (Belgien!), spielen dabei vor allem der Beginn und die Geschwindigkeit der Virusausbreitung (z.B. das Auftreten eines „Superspreader-Events“), die Qualität bzw. das Ausmaß der Überforderung des Gesundheitswesens und vor allem die Frage, ob es gelang, Risikogruppen (ca. 50% der Coronatoten starben weltweit in Pflegeheimen) frühzeitig zu schützen, eine wichtige Rolle. Darüber hinaus haben der Umfang und der Zeitpunkt der von den Ländern getroffenen Maßnahmen zur Eindämmung der Corona-Infektion Einfluss auf den Verlauf der Pandemie. Noch im Oktober 2019 veröffentlichte die WHO zu diesem Thema ein Dokument, das sich umfassend auf Grundlage der weltweit existierenden Studien mit der (teilweise geringen) wissenschaftlichen Evidenz für die Wirksamkeit von nicht-medikamentösen Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitssektors bei einer Influenza-Pandemie befasst (1). U.a. geht es in diesem Dokument um persönliche Schutzmaßnahmen (z.B. Händehygiene, Masken), Maßnahmen zum Social Distancing (einschl. Schulschließungen) und Reiserestriktionen. Ein sehr interessanter Beitrag zur Diskussion, ob diese Maßnahmen immer sinnvoll und verhältnismäßig sind/waren. Auch angesichts des Verlaufs der Infektionszahlen (z.B. der Basisreproduktionszahl R0) in Deutschland ist diese Diskussion nicht nur zulässig sondern unbedingt notwendig. Dies gilt insbesondere für den am 23. März verhängten Lockdown mit seinen gravierenden wirtschaftlichen, gesellschaftlichen und gesundheitlichen Folgen, deren Umfang wir aktuell noch gar nicht abschätzen können. Auf jeden Fall sollten wir aus den bisherigen Erfahrungen Lehren für zukünftige Pandemie ziehen, um das nächste Mal besser vorbereitet zu sein und Maßnahmen differenzierter und zielgerichteter durchzuführen.

Hilfreich könnte hierfür eine Ende Juli in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift The Lancet veröffentlichte, sorgfältige Analyse der Effizienz von Maßnahmen zur Bekämpfung von Covid 19 sein (2). Die 3 Autoren aus Kanada, USA und Griechenland untersuchen anhand der veröffentlichen Covid-19-Statistiken in den 50 Ländern mit den höchsten Fallzahlen den Einfluss verschiedener Faktoren auf die Zahl der diagnostizierten Infektionen und die Mortalität in der Bevölkerung. Untersucht wurden u.a. folgende Faktoren:

  • Durchgeführte Maßnahmen zur Covid-19 Bekämpfung (u.a. Zeitpunkt und Umfang eines eventuellen Lockdowns sowie von Grenzschließungen, Zahl der durchgeführten Coron-Tests)
  • Demographischer Daten (z.B. Altersstruktur)
  • Gesundheitszustand der Bevölkerung (Übergewicht, Diabetes, Rauchverhalten)
  • Qualität des Gesundheitswesens (u.a. Gesundheitsausgaben, Zahl der Krankenhaus-und Intensivbetten, Zahl der Ärzte und Pflegekräfte)
  • Sozioökonomischer Daten (u.a. Bruttosozialprodukt, Einkommensverteilung)

Die Ergebnisse sind höchst interessant. Relevanten Einfluss auf die Mortalität in den einzelnen Ländern hatte u.a. die Altersstruktur und der Gesundheitszustand (besonders negativ ein hoher Anteil Übergewichtiger) der Bevölkerung, die Einkommensverteilung (ungünstig sind große Einkommensunterschiede) sowie erwartungsgemäß die Qualität des Gesundheitswesens. Kein Einfluss auf die Covid 19-Mortalität fand sich für den Zeitpunkt und die Art eines Lockdowns, für Grenzschließungen und für die Anzahl der durchgeführten Tests – nicht überraschend ging eine höhere Anzahl von Tests aber mit einer höheren Fallzahl (ohne Aussage zum Schweregrad einer eventuellen Erkrankung) einher.